El pénfigo es una enfermedad ampollar severa. En éste estudio se evaluó la eficacia y seguridad de 4 regimenes de tratamiento para ésta enfermedad.
El pénfigo es una enfermedad autoinmunitaria severa que afecta piel y mucosas. La mortalidad es alta en ausencia de tratamiento. El mismo consiste en el uso de corticoides y drogas inmunosupresoras. En el pasado la prednisolona era el tratamiento de elección. Posteriormente, se evaluó su asociación con otros agentes como azatioprina, ciclofosfamida, mofetil-micofenolato, dapsona, sales de oro, metotrexato, ciclosporina, clorambucil, dexametasona más ciclofosfamida en pulsos, plasmaféresis y fotoquimioterapia extracorpórea.
Recientemente, se han utilizado nuevos agentes como inmunoglobulina intravenosa, rituximab (un anticuerpo monoclonal quimérico CD20), inmunoabsorción usando sistema Globaffin o inmunoabsorción para remover rápidamente los autoanticuerpos reactivos a desmogleína.
La diversidad de éstas drogas y métodos de tratamiento, con sus efectos adversos, son indicadores de la dificultad en la elección de un tratamiento para el pénfigo actualmente. En la práctica, la terapia que se elige depende de la experiencia de expertos en el mundo.
El objetivo de éste estudio fue comparar la eficacia y seguridad de 4 tratamientos de pénfigo vulgar (PV): prednisolona sóla (P), prednisolona más azatioprina (P/A), prednisolona más mofetil micofenolato (P/MM), y prednisolona más ciclofosfamida en pulsos (P/PC).
Se estudiaron 120 pacientes con PV, que se incluían en 1 de los 4 grupos en forma aleatorizada para recibir 1 de los 4 tratamientos. Se realizó seguimiento por 1 año.
Grupo (P)era tratado con 2 mg/kg/día de prednisolona. El grupo (P/A) era tratado con prednisolona 2 mg/kg/día y azatioprina 2.5 mg/kg/día los 2 primeros meses que luego se disminuía a 50 mg/día hasta finalizar el estudio.
Grupo (P/MM) tratado con 2 mg/kg/día de prednisolona y 2 g/día de mofetilmicofenolato durante 1 año.
Grupo (P/PC) era tratado con prednisona 2 mg/kg/día y una dosis mensual de 1000 mg de ciclofosfamida en pulso intravenoso los primeros 6 meses, y luego 1000 mg cada 2 meses los siguientes 6 meses.
Ninguno de los pacientes recibió más de 120 mg de prednisolona diarios a pesar del peso. Todos recibieron profilaxis para la osteoporosis inducida por los corticoides.
Cuando las lesiones se secaban y no aparecían nuevas, se disminuía la dosis de corticoides a 2/3 del valor inicial. En ausencia de nuevas lesiones, se disminuía diariamente la prednisona a 5 mg cada 3 días, hasta alcanzar 30 mg/d. Esta dosis se reducía 1.25 mg semanal por 2 meses, y luego cada 2 semanas por 2 meses, y luego cada mes hasta llegar a una dosis de 7.5 mg/d, dosis que se mantuvo hasta el final del estudio.
Las formas clínicas de PV eran: mucosas en 29 pacientes, piel y mucosas en 74 pacientes, piel en 8 pacientes.
Respuesta al tratamiento:
En grupo P (30 pacientes), 23 (76.5%) cumplieron el año de tratamiento, 6 se sacaron del estudio por falla en el tratamiento, y 1 fue retirado del estudio por sangrado gastrointestinal severo. La dosis media total calculada de prednisolona en éste grupo fue 11.631 mg.
En grupo P/A (30 pacientes), 24 (80%) completaron el año de tratamiento, 3 se perdieron en el seguimiento, 3 se excluyeron del estudio 1 por falla en el tratamiento, 2 por alteración significativa del hepatograma. La dosis media total de prednisona fue de 7712 mg.
En grupo P/MM (30 pacientes), 21 pacientes (70 %) completaron el año de tratamiento, 9 se excluyeron (8 por falla del tratamiento, 1 por pancitopenia). La dosis media total de prednisolona fue 9798 mg.
En grupo P/PC (30 pacientes), 22 pacientes (73.3%) completaron 1 año de tratamiento, 7 se perdieron del seguimiento, 1 se sacó del estudio por poca compliance. La dosis media total de prednisona fue 8276 mg.
No hubo diferencias significativas con respecto a los efectos adversos en los 4 grupos. Los 4 regimenes indujeron remisión completa en el 70-80% de los pacientes, sin diferencias estadísticamente significativas entre ellos.
El uso de adyuvantes se asoció a una reducción significativa en las dosis de esteroides administradas. La diferencia entre los grupos se caracterizó por la dosis total de corticoides utilizada. En las terapias combinadas el resultado mejoró y se redujeron los corticoides.
La eficacia de la prednisolona puede incrementarse cuando se combina con una droga citotóxica al inicio del tratamiento. La droga más eficaz en disminuir el esteroide fue azatioprina, seguida por pulsos de ciclofosfamida, y luego mofetil micofenolato.
Debido a la alta toxicidad de la ciclofosfamida oral se administró en pulsos intravenosos. Serán necesarios más estudios para evaluar los diferentes protocolos en el tratamiento del PV.
¿Qué aporta a la práctica dermatológica?
El pénfigo vulgar es una enfermedad ampollar que afecta piel y mucosas. La mortalidad es alta sin tratamiento. Es importante tener en cuenta los distintos tratamientos para ésta enfermedad. De éste estudio se desprende que es de utilidad la terapia combinada desde el inicio del tratamiento, disminuyendo la dosis total de corticoides utilizados.
Dres. Cheyda Chams-Davatchi, Nafiseh Esmaili ycol Comentario: Dra. Geraldina Rodriguez RivelloJournal of the American Academy of Dermatology. Octubre 2007-Vol 57-Nº 4.
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